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《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》亮点

发布时间:2015-11-26 14:42:09查看次数:

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》亮点解读

    20151126日,最高人民法院发布了保险法司法解释三,本解释共26 条,解释主要就保险法中保险合同章人身保险部分有关法律适用问题作了规定,该解释自2015121日开始施行。

    本文根据《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国民事诉讼法》等法律规定,结合审判实践,就《保险法司法解释三》中大家比较关注的几个法条进行讲解,具体条款解释如下:

第四条 保险合同订立后,因投保人丧失对被保险人的保险利益,当事人主张保险合同无效的,人民法院不予支持。

解读:对于判断投保人或被保险人是否具有保险利益的时间点,人身险是在保险合同订立时,财产险是在保险事故发生时,因此人身保险合同订立后投保人丧失保险利益并不会导致保险合同无效。

第五条 保险人在合同订立时指定医疗机构对被保险人体检,当事人主张投保人如实告知义务免除的,人民法院不予支持。

保险人知道被保险人的体检结果,仍以投保人未就相关情况履行如实告知义务为由要求解除合同的,人民法院不予支持。

解读:本条第一款解决的是体检是否免除投保人如实告知义务的问题。本款规定是最大诚信原则在投保人如实告知义务中的具体体现。保险合同属于最大诚信合同,基于保险人与投保人之间的消息不对称性,最大诚信原则要求投保人应当对其明知的与保险标的或被保险人有关的情况在保险人询问的时候进行如实告知。体检虽然会使保险人对被保险人的情况有所了解,但体检的项目与保险人询问的项目一般并不完全一致,体检的目的与询问的目的也不完全相同,因此体检无法取代询问,故投保人不能因为体检而免除如实告知义务。

本条第二款是弃权规则的体现,与《保险法司法解释二》第七条规定原理相同。即使投保人未如实告知相关情况,但由于体检结果已将真实情况客观反映出来,保险人明知而未表示异议的情况下,构成弃权。

第十一条 投保人或者被保险人在保险事故发生后变更受益人,变更后的受益人请求保险人给付保险金的,人民法院不予支持。

解读:在保险事故发生前,受益人享有的受益权是一种期待权,是否能够实现尚不确定,故投保人、被保险人可以随时变更受益人,但在保险事故发生后,受益人的受益权转化为保险金给付请求权,该权利不再是期待权,而是确定性的权利,故投保人、被保险人不能再进行变更。

第十三条 保险事故发生后,受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人,当事人主张该转让行为有效的,人民法院应予支持,但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。

解读:对于实务中人身保险的保险金索赔请求权是否可以转让的争议,本条规定予以肯定。在保险事故发生后,受益人所享有的保险金索赔请求权是一种确定性权利,是合同之债,根据《合同法》第七十九条规定,在不违背合同性质、当事人约定或者法律规定的情况下是可以转让的。

第十四条 保险金根据《保险法》第四十二条规定作为被保险人遗产,被保险人的继承人要求保险人给付保险金,保险人以其已向持有保险单的被保险人的其他继承人给付保险金为由抗辩的,人民法院应予支持

解读:《保险法》第四十二条规定要求保险人“依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务”,这无疑大大加重了保险人的责任,而且保险人也没有确认继承人的能力和责任,导致这类案件几乎都会进入诉讼程序,严重影响理赔效率。根据继承法原理,在继承开始后遗产分配前,遗产属继承人共同共有,任一共同共有人均有权向义务人主张全部权利,因此保险人向持有保险单的继承人支付保险金应当认定为有效给付,继承人之间的关系应另行解决,不应在保险合同法律关系中作调整。

第十五条 受益人与被保险人存在继承关系,在同一事件中死亡且不能确定死亡先后顺序的,人民法院应依据《保险法》第四十二条第二款推定受益人死亡在先,并按照保险法及本解释的相关规定确定保险金归属。

解读:《保险法》第四十二条第二款规定的推定死亡顺序规则可能会和继承法解释中的推定死亡顺序规则相冲突,本条规定解决了这一问题,也就是说在既存在继承关系,又存在保险合同受益关系的,在保险合同法律关系中推定受益人先死亡。

第十六条 人身保险合同解除时,投保人与被保险人、受益人为不同主体,被保险人或者受益人要求退还保险单的现金价值的,人民法院不予支持,但保险合同另有约定的除外。

投保人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病,保险人依照《保险法》第四十三条规定退还保险单的现金价值的,其他权利人按照被保险人、被保险人的继承人的顺序确定。

解读:本条第一款规定解决了保单现金价值归属的争议。因为保单现金价值不同于保险金,根据保险原理,保单现金价值是保险事故发生前投保人支付的保险费的积累及收益,属于投保人的储蓄,应归属于投保人,因此保险合同解除后被保险人或受益人无权主张。本条第二款规定是第一款规定的例外,是基于《保险法》第四十三条第一款的规定,并将该规定中的“其他权利人”确定为被保险人或被保险人的继承人(在被保险人死亡时,其他权利人为被保险人的继承人)

第十八条 保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时,主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的,应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除,并按照扣减后的标准收取保险费。

解读:对本条规定作反向解释,只有在保险人厘定保险费时已将公费医疗或社会医疗保险部分扣除的,保险人才可拒赔被保险人已取得的医疗费用补偿金额,这就意味着补偿型医疗保险的被保险人可能会获得公费医疗或社会医疗保险和商业保险的双重赔偿。

第十九条 保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用,保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的,人民法院不予支持;保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准,要求对超出部分拒绝给付保险金的,人民法院应予支持。

解读:在保险合同中约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用是普遍的做法,但对于被保险人而言,超出基本医疗保险范围用药或治疗,可能是基于病情需要或者医生的判断,如果超出部分一律不赔会加重被保险人责任,违反了《保险法》十九条规定,因此保险人不能以此为由拒赔。但为了平衡保险人利益,防止过度医疗等问题,同时允许保险人在能够举证证明超过基本医疗保险同类医疗费用标准的情况下对超出部分予以拒赔。

第二十条 保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的,人民法院应予支持,但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。

解读:保险合同对医疗机构进行约定的,当事人应当遵守合同约定,本条规定肯定了该类约定的有效性,但将紧急情况作为例外规定,比较合理。

第二十五条 被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定,当事人请求保险人给付保险金的,人民法院可以按照相应比例予以支持。

解读:本条规定体现了保险法近因原则。对于多种原因并存下近因的认定在实务中存在较大争议,如果多种原因有承保危险,又有非承保危险和免责事由,在损失可以分解时,则由保险人承担相应责任并无疑义。当无法区分或原因无法确定时,按比例原则处理无疑是最为合理的。

第二十六条 本解释施行后尚未终审的保险合同纠纷案件,适用本解释;本解释施行前已经终审,当事人申请再审或者按照审判监督程序决定再审的案件,不适用本解释。

解读:此条明确了本司解的溯及力问题。

《解释三》的出台,是最高人民法院依法保障保险消费者,促进保险市场健康发展的重要举措,对各级人民法院正确审理保险合同纠纷案件,妥善化解当事人纠纷,维护公平的市场交易秩序,促进保险行业健康发展具有重要意义。人民法院将充分发挥审判职能作用,确保国家法律的准确统一实施,为经济社会又好又快发展提供有力司法保障。